저는 3년 전 상해보험에 가입하였고 최근 병원에서 맹장수술도중 수술이 잘못되어 현재 재수술 후 입원치료 중에 있습니다. 이 경우 상해보험금의 청구가 가능한지요?

전완수 변호사

상해보험은 피보험자가 급격한 외부적인 우연의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 경우에 보험회사가 피보험자 또는 그 상속인에게 보험금을 지급하는 것입니다.

상해보험의 경우에 특히 보험사고성이 문제되는데 여기서 ‘상해’라 함은 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 상해를 말합니다. 피보험자의 생사를 보험사고로 하는 생명보험의 경우는 보험사고가 일반적으로 명확하고 보험금액의 지급도 확정적인데 비하여 상해보험의 보험사고는 외부의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체의 상해로서 그 발생이 불확정적이며 그 결과도 후유장해, 치료, 수술, 사망 등 다양합니다. 이와 같이 상해보험의 보험사고란 우연한 사고이어야 합니다.

판례도 “외과적 수술은 질병의 치료를 위한 행위이므로 이 수술도중이나 수술 후 그와 관련하여 사망한 경우는 상해보험의 보험사고에 해당되지 아니하고, 상해보험약관에 「외과적 수술 기타의 의료처치의 경우는 보험금지급의 책임을 지지 아니한다」는 특약은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한 것이므로 보험당사자의 불이익으로 상법의 규정을 변경한 것이 아니어서 상법 제663조(보험계약자 등의 불이익변경금지)에 위배되는 것은 아니다.”라고 하였습니다(대법원 1980. 11. 25. 선고 80다1109 판결).

또한, “상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 그 입증책임이 있다.”라고 하였습니다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결).

따라서 귀하의 경우는 위 판례에 비추어 상해보험에 의해 보호되는 보험사고가 아니라고 볼 수 있으므로 상해보험금의 청구를 할 수 없을 것으로 보입니다.